启东市人民医院

尊敬的患者及家属：

为了做好新型冠状病毒肺炎防控工作，根据省卫健委相关疫情防控要求，请于就诊当日进行相关信息登记。

*患者姓名:

*体温:

*联系电话:

*日期:

*身份证号:

如果没有下述情况，请留空无需勾选！

流行病史

有境外及中高风险地区旅居史（28天内）

或与境外及中高风险地区人员、物品接触史（21天内）

接触史

有国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史（21天内）

有聚集性发病史（2 例及以上发热或呼吸道症状病例）（14天内）

高风险岗位人员

1.医疗机构内的发热门诊、隔离病房、新冠核酸检验等存在高风险暴露的医务人员

2.从事呼吸道标本采集和检测的工作人员

3.国际交通运输工具从业人员

4.船舶引航员等登临外籍船舶作业人员

5.移民、海关以及市场监管系统一线工作人员

6.进口冷链食品（含外包装）监管和从业人员

7.口岸进口货物直接接触人员

8.集中隔离医学观察场所工作人员

9.接驳转运工作人员

10.“快捷通道”工作人员

11.其他经风险研判确定的高风险岗位人员

核酸检测

十大临床症状

发热

干咳

鼻塞

流涕

咽痛等呼吸道症状

腹泻等消化道症状

乏力

肌痛

结膜炎

嗅觉味觉减退等其他症状

新冠疫苗接种情况

接种了针，共针，最后一次接种日期：

特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。

承诺以上情况均属实。(请勾选承诺协议)

患者或家属签字：（注：请在方框内完整填写患者姓名，字迹易辨认。）